基本信息

名   稱

企業類型

住    所

       市      縣（市/區）       鄉（鎮/街道）          村（路/社區）     號

法定代表人（負責人）姓名

注冊資本（金）

         萬元

企業電話

郵  編

經營范圍

主管部門名稱

（非公司企業法人填寫）

股東（發起人）情況

股東（發起人）姓名（名稱）

證件

類型

證件號碼

出資時間

出資方式

認繳出資額（萬元）

出資比例

經營期限

年        月        日至         年       月       日

備案信息

董事會成員

（或執行董事）姓名

監事會成員（或監事）姓名

經理姓名

財務負責人信息

姓名

固定電話

移動電話

身份證類型

身份證件號碼

指定代表或者共同委托代理人

姓名

身份證件號碼

聯系

電話

委托時效

        年     月      日至      年     月      日

授權權限：辦理換發“三證合一”營業執照手續。

（指定代表或委托代理人、具體經辦人身份證件復印件粘貼處）

法定代表人（負責人）簽字：                               企業蓋章：

                                                                       年    月   日

相關證照收繳情況：

營業執照（正本        本、副本        本）

換發一照一碼營業執照情況：統一社會信用代碼：                                          

正本：   本    副本    本   

發照人：                    領照人：                                   年   月    日